Неврома Мортона — это утолщение оболочки общего пальцевого нерва стопы. Несмотря на название, это не опухоль. Правильнее говорить о фиброзе — разрастании рубцовой ткани вокруг нерва из-за его хронического раздражения.
Нерв проходит между головками плюсневых костей (длинных костей стопы, которые заканчиваются у основания пальцев). Чаще всего поражается третий межпальцевый промежуток — между третьим и четвёртым пальцами. Реже — второй промежуток (между вторым и третьим пальцами).
При каждом шаге головки плюсневых костей сближаются и сдавливают утолщённый нерв. Именно это вызывает боль — нерв оказывается зажат между костями при нагрузке на передний отдел стопы.
Причины и факторы риска
Основной механизм — хроническое сдавление нерва. К этому приводят:
• Узкая обувь с зауженным носком — сжимает плюсневые кости, уменьшая пространство для нерва
• Обувь на высоком каблуке — смещает нагрузку на передний отдел стопы, увеличивая давление на нерв
• Поперечное плоскостопие — при опущении поперечного свода головки плюсневых костей «распластываются», и нерв оказывается в более уязвимом положении
• Виды спорта с повышенной нагрузкой на передний отдел стопы — бег, танцы, скалолазание
Неврома Мортона значительно чаще встречается у женщин. Это связано как с особенностями обуви, так и с анатомическими различиями в строении стопы.
Симптомы
Типичные проявления:
• Жгучая боль в области основания пальцев, которая может отдавать в сами пальцы
• Онемение или покалывание в третьем и четвёртом пальцах
• Ощущение инородного тела под стопой — многие пациенты описывают это как «камешек в обуви» или «складку носка»
Характерная особенность: боль усиливается в обуви (особенно узкой) и при ходьбе, а облегчается, когда вы снимаете обувь и разминаете стопу. Многие отмечают, что босиком боль значительно меньше или исчезает.
На ранних стадиях дискомфорт возникает периодически — например, после длительной ходьбы. По мере прогрессирования боль становится постоянной, может появляться даже в покое.
Обратиться к врачу стоит, если боль в переднем отделе стопы не проходит после смены обуви на более свободную в течение 2-3 недель, если онемение пальцев нарастает, или если боль начинает ограничивать вашу повседневную активность.
Диагностика
Диагностика начинается с осмотра. Врач оценивает стопу, определяет точку максимальной болезненности и проводит специальные тесты. Один из них — тест Мулдера: врач сжимает стопу с боков и одновременно надавливает на межпальцевый промежуток. При невроме это вызывает характерную боль и иногда ощутимый щелчок.
УЗИ стопы — основное инструментальное исследование. Оно позволяет увидеть утолщённый нерв, оценить его размеры и расположение. Это быстрый, безболезненный и информативный метод. Исследование выполняется в клинике во время приёма.
МРТ (магнитно-резонансная томография) назначается при сомнительных результатах УЗИ или при подозрении на другую патологию. МРТ даёт более детальную картину мягких тканей.
Рентгенография стопы не показывает саму неврому (это мягкотканное образование), но помогает исключить другие причины боли — стрессовые переломы, артроз плюснефаланговых суставов, деформации пальцев.
Консервативное лечение
Лечение начинается с консервативных мер. У значительной части пациентов они дают хороший результат.
Смена обуви. Первый и самый важный шаг. Обувь должна быть достаточно широкой в переднем отделе, чтобы пальцы располагались свободно, и на низком каблуке (не выше 3-4 см). Одно только это может заметно уменьшить симптомы.
Ортопедические стельки с метатарзальным валиком. Валик (мягкое возвышение) располагается чуть позади головок плюсневых костей. Он приподнимает кости и увеличивает расстояние между ними — нерв получает больше пространства и меньше сдавливается. Стельки изготавливаются индивидуально.
Блокады с глюкокортикостероидами (ГКС). Инъекция противовоспалительного препарата выполняется непосредственно к невроме под ультразвуковым контролем. Препарат уменьшает воспаление и отёк тканей вокруг нерва, снижая его сдавление. Блокада может дать длительное облегчение — от нескольких недель до нескольких месяцев. У части пациентов эффект сохраняется надолго, но не всегда он постоянный. Количество блокад ограничено — обычно не более 2-3.
PRP-терапия (инъекция обогащённой тромбоцитами плазмы). Плазма получается из собственной крови пациента и содержит факторы роста, которые стимулируют восстановление тканей. Используется как альтернативный или дополнительный метод лечения
Эффективность консервативной терапии, в среднем, оценивается как 50-60%.
Когда нужна операция
Хирургическое лечение рассматривается, если:
• Консервативные методы (смена обуви, стельки, блокады) не дают достаточного эффекта в течение 3-6 месяцев
• Боль нарастает и мешает повседневной жизни — ходить на работу, заниматься привычными делами, носить обычную обувь
Операция не является экстренной. Решение принимается совместно с врачом, когда становится ясно, что консервативное лечение исчерпало свои возможности.
Хирургическое лечение
Основная операция — нейрэктомия: иссечение (удаление) поражённого участка нерва вместе с невромой. Нерв пересекается выше уровня поражения, и изменённый фрагмент удаляется.
Доступ к невроме может быть выполнен двумя способами:
• Тыльный доступ — разрез по верхней поверхности стопы, в проекции межпальцевого промежутка
• Межпальцевый (подошвенный) доступ — разрез между пальцами
Выбор доступа определяет хирург в зависимости от конкретной ситуации — размера невромы, анатомических особенностей и других факторов.
Швы накладываются косметические.
Вид анестезии определяет анестезиолог: спинальная анестезия, проводниковая анестезия или блокада на уровне голеностопного сустава (ankle block). Общий наркоз, как правило, не требуется.
Госпитализация составляет 1 сутки.
Осложнения после операции
Любая операция имеет риски. Ниже описаны возможные осложнения после удаления невромы Мортона — что они означают, как часто встречаются и что делать, если вы с ними столкнётесь.
Онемение в зоне удалённого нерва
Строго говоря, это не осложнение, а ожидаемое последствие операции. Поскольку нерв удаляется, чувствительность в области, которую он обеспечивал (обычно — соприкасающиеся стороны третьего и четвёртого пальцев), снижается. Это онемение в той или иной степени сохраняется постоянно.
На практике большинство пациентов отмечают, что онемение им не мешает: зона небольшая, и к изменению чувствительности вы быстро адаптируетесь. Этот момент обязательно обсуждается до операции, чтобы у вас были реалистичные ожидания.
Неврома культи нерва (stump neuroma)
Частота: 3-7% случаев (по данным литературы).
После пересечения любого нерва на его конце (культе) формируется рубцовая ткань. В некоторых случаях эта ткань становится болезненной — формируется так называемая неврома культи. Боль при этом может ощущаться в другом месте, чем до операции — глубже, ближе к подошве.
Что делать: если после периода улучшения появилась новая боль, отличающаяся от исходной, сообщите об этом врачу. Лечение может включать блокады, физиотерапию, а в редких случаях — повторную операцию.
Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС)
Частота: менее 1-2%.
Это редкое, но серьёзное осложнение, при котором нервная система чрезмерно реагирует на хирургическую травму. Проявляется непропорционально сильной болью, отёком, изменением цвета и температуры кожи стопы. Причины до конца не изучены — это скорее реакция организма, чем ошибка в операции.
Что делать: при появлении нарастающей жгучей боли, выраженного отёка или необычного изменения цвета стопы после операции — обратитесь к врачу как можно раньше. Раннее лечение КРБС значительно улучшает прогноз.
Раневые осложнения
Частота: 1-3%.
Как после любого хирургического вмешательства, возможны инфекция раны или расхождение швов. Признаки, на которые стоит обратить внимание: нарастающее покраснение и отёк вокруг раны, выделения из шва, повышение температуры тела.
Что делать: если вы заметили эти признаки — свяжитесь с врачом, не дожидаясь планового осмотра. Своевременное лечение (антибиотики, обработка раны) позволяет справиться с проблемой без последствий.
Рецидив или сохранение боли
Частота: 5-15% (в зависимости от исследований и критериев оценки).
В ряде случаев боль может сохраняться после операции или рецидивировать. Причины различны: неполное удаление невромы, наличие второй невромы в соседнем промежутке, другая патология, которая «маскировалась» под неврому (например, артроз плюснефалангового сустава).
Что делать: если после операции боль не уменьшилась или вернулась — сообщите врачу. Потребуется дообследование для выяснения причины.
Трансферная метатарзалгия
Частота: 3-5%.
После операции биомеханика стопы может незначительно измениться, и нагрузка перераспределяется на соседние плюсневые кости. Это может проявляться болью под головками соседних плюсневых костей — в местах, которые раньше не беспокоили.
Что делать: ортопедические стельки с коррекцией нагрузки обычно решают эту проблему.
После операции: день за днём
День операции
После операции вы находитесь в палате. Стопа в повязке, приподнята. В этот день рекомендуется отдыхать.
Первый день после операции
Первая перевязка. Вам помогают встать и начать ходить в специальной послеоперационной обуви — ботинке Барука. Это обувь с плоской жёсткой подошвой, которая разгружает передний отдел стопы. Нагрузка на стопу разрешается сразу — ходить можно и нужно, но в разумных пределах.
Выписка
Госпитализация составляет 1 сутки. Вас выписывают на следующий день после операции с рекомендациями.
Перевязки
Перевязок нужно минимум: на следующий день после операции (в стационаре) и на 14-й день (при снятии швов). Для перевязок используется самофиксирующийся бинт Peha-Haft шириной 6 см.
Ботинок Барука
Ботинок Барука необходимо носить до снятия швов — 14 дней. Всё это время вы ходите в нём по дому и на улице.
Снятие швов и переход на обычную обувь
Через 14 дней после операции снимаются швы. До этого момента стопу нельзя мочить. После снятия швов вы переходите на обычную комфортную обувь — достаточно широкую, на низком каблуке.
Небольшой отёк стопы в первые недели после операции — это нормально. Он постепенно уменьшается.
Контрольные осмотры
После операции рекомендуется следующий график контрольных осмотров:
• 6 недель — оценка заживления, динамики симптомов
• 6 месяцев — оценка отдалённого результата
• 12 месяцев — итоговый осмотр
Если вас что-то беспокоит, не нужно ждать планового визита — свяжитесь с врачом.
Частые вопросы
Вернётся ли неврома после удаления?
Сама удалённая неврома вернуться не может — она иссечена. Однако в 3-7% случаев может сформироваться болезненная неврома на культе пересечённого нерва (stump neuroma). Это другое состояние, которое при необходимости поддаётся лечению. Также теоретически возможно развитие невромы в соседнем межпальцевом промежутке, но это происходит редко.
Буду ли я чувствовать пальцы после операции?
Чувствительность на тыльной и подошвенной поверхности пальцев сохранится. Однако на соприкасающихся сторонах третьего и четвёртого пальцев (то есть именно в зоне удалённого нерва) чувствительность снизится. Это ожидаемый результат — нерв, который обеспечивал чувствительность этой небольшой зоны, удалён. Подавляющее большинство пациентов говорят, что это не доставляет им неудобств в повседневной жизни.
Когда можно вернуться к спорту?
Лёгкие нагрузки (плавание, велотренажёр) — через 4-6 недель. Бег — через 6-8 недель, с постепенным увеличением нагрузки. Полное возвращение к интенсивным видам спорта — через 2-3 месяца, с разрешения врача.
Нужны ли стельки после операции?
Индивидуальные ортопедические стельки рекомендуются, особенно если у вас есть поперечное плоскостопие. Они помогают правильно распределить нагрузку на стопу и снижают риск развития проблем в соседних межпальцевых промежутках. Стельки изготавливаются после полного восстановления, когда отёк стопы спадёт.
На какой срок нужен больничный?
Ориентировочно — на 2-3 недели. Первые 14 дней вы ходите в ботинке Барука. После снятия швов и перехода на обычную обувь большинство пациентов могут вернуться к офисной работе. Если ваша работа связана с длительным стоянием или физическими нагрузками, срок может быть больше — до 4-6 недель.
Можно ли оперировать обе стопы сразу?
Если невромы есть на обеих стопах, одновременная операция возможна. Реабилитация после удаления невромы значительно легче, чем после остеотомий (костных операций), и ходить в двух ботинках Барука в течение 14 дней вполне реально. Решение принимается индивидуально на консультации.